LES PATHOLOGIES RACHIDIENNES DÉGÉNÉRATIVES

Les névralgies cervico-brachiales (NCB) sont des douleurs cervicales irradiant dans le bras. 

Classiquement, la douleur cervicale apparaît la première, souvent de manière spontanée, sans traumatisme ou facteur déclenchant spécifique retrouvé. Rapidement la douleur irradie dans le bras sur un territoire radiculaire spécifique correspondant au niveau pathologique. La douleur cervicale évoque une contracture douloureuse, la douleur dans le bras évoque des brulures, fourmillements douloureux, ou des décharges électriques.

En l’absence de critères de gravité, le traitement médical comprenant les antalgiques adaptés à l’intensité douloureuse et la rééducation sont à proposer.

L’imagerie médicale associant la radiographie standard, l’IRM cervicale ou le scanner cervicale en cas de contre-indication permet de préciser la cause et d’éliminer les diagnostics différentiels. Fréquemment il s’agit d’une hernie discale cervicale responsable d’une contrainte sur la racine nerveuse, ou de l’arthrose évoluée responsable d’un rétrécissent du foramen intervertébrale.

En cas d’échec du traitement conservateur, la chirurgie vertébrale peut être proposée. Elle a pour but, de décomprimer la structure neurologique atteinte. Les chirurgies antérieures sont privilégiées, car elles sont moins douloureuses et permettent une réhabilitation rapide. Il faudra retirer le disque intervertébrale afin de décomprimer la structure neurologique. Au choix, le disque sera remplacé par une cale appelée cage cervicale remplie d’os ou de substitut pour obtenir une fusion intervertébrale définitive (arthrodèse cervicale). Dans d’autres cas, un implant mobile appelé prothèse totale de disque servira à remplacer le disque intervertébrale.

L’effet sur la douleur nerveuse est rapide et permets de diminuer la consommation médicamenteuse en post opératoire. 

L’hospitalisation est de courte durée (1 à 2 jours) et le retour au domicile est la norme. La réhabilitation dure environ 6 semaines et le retour aux activités (physiques, loisirs, ou professionnelles) peut rapidement s’envisager.

La myélopathie est un terme générique désignant l’atteinte de la moelle épinière. Concernant l’étage cervical, on parlera de myélopathie cervicale. 

La cause la plus fréquente est l’arthrose cervicale, par l’atteinte dégénérative des massifs articulaires postérieurs et le vieillissement discale. Le processus de vieillissement est à l’origine d’une déformation cervicale à l’origine d’une contrainte sur la moelle épinière. Le diamètre du canal cervical dans lequel circule la moelle épinière est réduit, on parle alors de canal cervical étroit. Lorsque cette contrainte est excessive ou trop prolongée, les symptômes apparaissent. 

Il y a deux modes principaux de manifestation de la myélopathie cervicale : chronique et aigue.

L’apparition progressive des symptômes est la plus fréquente. 

L’atteinte des membres supérieurs se manifeste par des difficultés croissantes à réaliser les gestes fins (boutonner/déboutonner, dégrafer le soutien-gorge, utiliser une fermeture éclaire ou un ceinturon, …), écrire, la préhension des objets fins. Avec le temps il peut s’associer une perte de force dans les bras et les mains. 

L’atteinte des membres inférieurs se manifeste par une fatigabilité (dite claudication) à l’origine d’une diminution du périmètre de marche, une démarche chaloupante et spastique (robotique).

Il peut y avoir une atteinte sphinctérienne à type d’irritabilité vésicale (petites mictions fréquentes, impériosité, …) mais difficile à diagnostiquer car fréquemment retrouvée dans d’autres pathologies liées au vieillissement (hypertrophie de prostate, chute vésicale, …).

Les douleurs nerveuses sont fréquentes à type de brulures, fourmillements, décharges électriques ou crampes. 

Le diagnostic évoqué par le cortège de symptômes sera confirmé par l’imagerie médicale associant radiographies standard, scanner du rachis cervical et IRM du rachis cervical. Il permettra d’en apprécier la gravité et d’éliminer d’autres atteintes de la moelle épinière.

En cas de formes frustres, l’exploration électro physiologique de la moelle épinière se fera par des potentiels évoqués moteurs et somesthésiques chez le neurologue spécialisé. Le but est de rechercher un trouble de la conduction électrique dans le système nerveux central. 

Au terme de ce bilan, l’indication chirurgicale sera possible. En cas d’opération, l’objectif sera de décomprimer le cordon médullaire. La décompression pourra se faire par voie antérieure (par le cou) et/ou postérieure (la nuque), ou par voie combinée. 

La durée d’hospitalisation dépendra de la stratégie chirurgicale choisie et de la gravité des symptômes initiaux.

La récupération neurologique est fréquente associée à une rééducation importante selon la gravité de l’atteinte. 

L’atteinte aigue est plus rare, souvent favorisée par un traumatisme (chute, accident, …) sur un canal cervical étroit. La symptomatologie est bruyante à type de faiblesse motrice des membres supérieur (diplégie des membres supérieurs) associée à des atteintes vésico-sphinctérienne. La prise en charge est souvent chirurgicale selon les mêmes modalités.

HERNIE DISCALE THORACIQUE

Les vertèbres thoraciques sont séparées par des disques intervertébraux comme en cervicale ou en lombaire. La particularité vient des la moindre mobilité des vertèbres thoraciques entres elles du fait de la présence de la cage thoracique (côte, sternum). Cette mobilité, présente mais réduite, diminue les phénomènes dégénératifs dont la fréquence des hernies discales par rapport aux étages cervicaux et lombaires.

Les hernies discales thoraciques représentent 1% des hernies discales rachidiennes, et sont symptomatiques dans 0,5% des cas. Il s’agit donc d’une pathologie très rare.

Les diagnostics sont souvent fortuits lors d’examens réalisés pour d’autres raisons. 

Lorsque les hernies discales thoraciques sont symptomatiques, on peut retrouver des douleurs rachidiennes thoraciques, plus ou moins associées à des troubles neurologiques (troubles sensitifs, perte de force dans une ou les deux jambes, troubles sphinctériens). Les troubles peuvent évoluer lentement et progressivement ou de manière aigue et bruyante. 

En cas de diagnostic d’une hernie discale thoracique, le bilan devra comporter des clichés radiographiques full spine (EOS), une IRM du rachis thoracique et un scanner du rachis thoracique. 

L’IRM informera sur la taille de la hernie, sa localisation, sa taille et son rapport avec la moelle épinière. 

Le scanner informera sur son caractère calcifié ou microcristallin. 

L’ensemble de ces éléments permettront d’adapter la prise en charge thérapeutique : surveillance radio-clinique, traitement médical, rééducation, intervention chirurgicale.

L’intervention chirurgicale reste le choix thérapeutique, en cas de forme très sévère. Les techniques varient selon le type et la présentation de la hernie. Elles peuvent se faire par voie latérale (intra thoracique ou thoracoscopique), plus ou moins associées à une voie postérieure. 

Les suites dépendent de la gravité initiale mais demandent régulièrement une rééducation neurologique importante.